Scapula alata “englevinge”

Kort beskrivelse

Tilstanden skyldes læsion af nervus thoracicus longus (NTL), der medfører lammelse af musculus serratus anterior og leder til instabilitet af skulderen pga. manglende fiksering af skulderbladet. I forbindelse med operation for brystkræft kan en sådan læsion opstå i forbindelse med aksilindgrebet. Dette fører til, at skulderbladet vinger ud fra thorax under bevægelse af armen, specielt ved fleksion og abduktion (Figur 1). Samtidig hermed kan skulderbladet ikke dreje opad, når armen løftes over skulderhøjde ved fleksion og abduktion. Oftest er tilstanden ledsaget af smerter omkring skulderen.

Hyppighed

Den foreliggende litteratur om emnet er generelt sparsom, og der er ingen eksakt angivelse af, hvor hyppigt komplikationen optræder.¹ I et nyere arbejde fra Belgien, hvor der er tale om et beskedent materialegrundlag, var der en forekomst på omkring 11%; 21% efter aksilrømning og 3% efter sentinel node biopsi.²

På baggrund af klinisk erfaring er ovennævnte hyppigheder overraskende. Umiddelbart forekommer denne komplikation at forekomme betydeligt sjældnere, men der er desværre ikke nogen sammenlignelige danske undersøgelser, hvor der systematisk er undersøgt for dette. Det kan således ikke udelukkes, at en del patienter upåagtet har pådraget sig denne komplikation, men det må dog understreges, at de danske kirurgiske retningslinier fra DBCG³ lægger stor vægt på, at NTL identificeres og skånes.

Årsag/patogenese

Ved aksiloperation kan der opstå skade pga. direkte overskæring af nerven, og i sådanne tilfælde må generne imødeses af være vedvarende (irreversible). Er nerven ikke overskåret, kan nervelæsionen være forårsaget af tryklæsion eller termisk skade i forbindelse med koagulation eller som følge af hæmatom eller iskæmi i det postoperative forløb. I sådanne tilfælde er der tale om en nervelæsion af typen neuropraxi, hvor nerven har bevaret sin kontinuitet, og der er derfor er god forhåbning om, at generne er af forbigående karakter.

”Alvorlighed”

Scapula alata kan føre til betydelig invaliderende begrænsninger i brugen af den ramte overekstremitet.

Disponerende faktorer

Ingen kendte.

Behandling

Overskæres nerven uforvarende i forbindelse med operation, og bliver man opmærksom på dette, bør der foretages umiddelbar nervesutur. Optræder symptomerne umiddelbart i de første dage efter operation, bør nerven eksploreres og frigøres med nervesutur, hvis den findes overskåret.

Behandling af manifest lammelse af m. serratus anterior er først og fremmest fysioterapi med øvelser, bandagering (brace-behandling) og manuel behandling. Før behandling udføres ultralydsvejledt nerveledningsundersøgelse (Neurofysiologisk Klinik).

Mikrokirurgisk ’nerve transfer’ kan overvejes, hvis tilstanden vurderes permanent. Det er således beskrevet, at der efter nerve transfer mellem n. thoracodorsalis og den distale del af n. thoracicus longus kan ske en betydelig bedring af tilstanden med en næsten normalisering af scapulas funktion.^4,5 Nervetransplantation med brug af den modsidige raske n. thoracicus longus som donor er også bekrevet.⁴ Kirurgisk nerve-rekonstruktion giver de bedste resultater, hvis der ikke ventes for længe. Optimalt bør det foregå indenfor en periode af 6-10 måneder.

Kirurgisk stabilisering af scapula kan udføres ved såkaldt ’split pectoralis major transfer’ (SPMT), hvor den tilhæftningen af den sternale del af m. pectoralis major til humerus flyttes til angulus medialis scapula (Figur 2).⁶

Prognose

Ca. halvdelen af tilfældene i den tidligere omtalte belgiske undersøgelse var forbigående.² I de tilfælde, hvor symptomerne er reversible, observeres normalisering først op til 6-24 måneder efter operationen.⁷ Efter stabiliserende operation med SPMT opnår de fleste patienter en klar forbedring i skulderens bevægelighed og stabilitet. Ni af elleve patienter med scapula alata opnåede således i Galanos serie fuld aktiv bevægelighed.⁶