Lymfødem

Lymfødem er en kronisk senfølge, som kan opstå efter behandling af brystkræft, med hævelse af den ipsilaterale arm og bryst.

Der er ikke konsensus omkring et objektivt kriterium for lymfødem, men en forskel i omkreds på mere end 2 cm eller et forøget volumen på over 5-10% lægges ofte til grund for en objektiv verifikation af tilstedeværende lymfødem.1Lymfødem kan objektivt evalueres på forskellig måde. Hyppigst anvendes måling af armomfang eller volumen ved ‘water displacement’, men der er fremkommet flere nyere metoder, herunder perometrisk måling af volumen og bio-impedans, der giver et indirekte mål baseret på vandindhold i vævet.

Hyppighed

Hyppigheden af lymfødem efter operation for brystkræft estimeres som følger:

  • Overordnet 16-21%
  • Sentinal node indgreb alene 2-5%
  • Axilrømning uden efterfølgende strålebehandling 19-25%
  • Axilrømning + strålebehandling (level II-III) 30%
  • Axilrømning + strålebehandling (level I-III 59%
  • Strålebehandling (level I-III) alene 15%

Ovenstående estimater bygger på en metaanalyse af 72 studier2, en undersøgelse fra Massachusetts General Hospital, der vedrører forekomsten efter mastektomi,3 og AMAROS undersøgelsen, der var et randomiseret forsøg, hvor man  sammenlignede axilrømning med strålebehandling af aksillen (level I-III) hos patienter med metastasering til sentinel node.4

Årsag/patogenese

Lymfødem skyldes akkumulation af proteinholdig væske i vævene forårsaget af nedsat eller manglende lymfatisk afløb fra det pågældende område af kroppen. Hæmning af lymfedrænagen er i disse tilfælde en følge af det kirurgiske indgreb i aksillen og strålebehandling.

Lymfødem inddeles i 4 stadier (International Society of Lymphology [ILS]):5

  • Stadium O: Subklinisk stadium uden synlig hævelse, men med subjektiv oplevelse af tyngde. Kan stå på i flere år.
  • Stadium I: Pitting ødem, der forsvinder, når armen eleveres.
  • Stadium II: Hævelsen og evt. pitting forsvinder ikke helt, når armen eleveres.
  • Stadium III: Vævet er hårdt, og pitting forekommer ikke. Huden er typisk fortykket, og der kan være vortelignende forandringer.

“Alvorlighed”

De tidlige symptomer på arm-lymfødem optræder typisk indenfor de første 2-3 år2 efter behandlingen som tyngdefornemmelse og tendens til hævelse efter belastning. Hævelsen vil som regel aftage ved elevation af armen og efter hvile. I nogle tilfælde sker der ikke mere, men som oftest vil symptomerne tiltage over tid med mere udtalt og konstant hævelse af dele eller hele armen.6 Lymfødem er ofte ledsaget af smerter og bevægeindskrænkning i skulder og arm, og huden på den ramte arm vil være mere skrøbelig og mere udsat for infektioner.6

Disponerende faktorer

Udover omfanget af det kirurgiske indgreb og strålebehandlingen, er overvægt, infektioner i armen og fysisk inaktivitet risikofaktorer for udviklingen af lymfødem.6

Behandling

Lymfødem er en kronisk tilstand, hvor kurativ behandling ikke er mulig. Behandlingen vil i første omgang være baseret på kompressionsbehandling, fysioterapi med lymfedrænage, samt øvelser og hudpleje. Denne behandling benævnes symptomatisk kompleks fysioterapeutisk lymfødembehandling (KFL).6

I sværere tilfælde (stadium II-III) kan kirurgisk intervention komme på tale, men denne behandling har hidtil kun været benyttet i begrænset omfang i Danmark. Den omfatter forsøg på genetablering af det beskadigede lymfesystem med lymfo-vaskulære anastomoser (lymphatic bypas) og tranplantation (lymph node transfer) samt fedtsugning.7

Prognose

Lymfødem efter behandling af brystkræft vil som regel progrediere over tid, men ved målrettet behandling kan yderligere udvikling holdes i ave.  Det er derfor vigtigt at få iværksat behandling så snart der konstateres et begyndende lymfødem.

Referencer

1. Johnson, K. C., Kennedy, A. G. & Henry, S. M. Clinical measurements of lymphedema. Lymphat. Res. Biol. 12, 216–221 (2014).

2. DiSipio, T., Rye, S., Newman, B. & Hayes, S. Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol. 14, 500–15 (2013).

3. Miller, C. L. et al. Risk of lymphedema after mastectomy: potential benefit of applying ACOSOG Z0011 protocol to mastectomy patients. Breast Cancer Res. Treat. (2014). doi:10.1007/s10549-014-2856-3

4. Donker, M. et al. Axillary lymph node dissection versus axillary radiotherapy: a detailed analysis of morbidity. Results from the EORTC 10981–22023 AMAROS trial. Eur. J. Cancer 49, S14 (2013).

5. International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2016 Consensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology 49, 170–84 (2016).

6. Kræftens Bekæmpelse. En kortlægning af lymfødem i relation til kræft – Epidemiologi, organisering af behandlingstilbud og erfaringer fra Norge og Sverige. (2016).

7. Smile, T. D. et al. A Review of Treatment for Breast Cancer-Related Lymphedema. Am. J. Clin. Oncol. 41, 1 (2016).