Kroniske smerter efter behandling af brystkræft

Kroniske smerter i bryst og tilgrænsende armhule og overarm optræder hos et betydeligt antal patienter efter operation og strålebehandling for brystkræft. Smerterne kan være relateret til det kirurgiske traume og knyttet til ardannelsen og evt. læsion af den underliggende muskulatur (nociceptive smerter), men i mange tilfælde skyldes en kronisk smerte læsion af specifikke nervebaner (neuropatiske smerter) og vil typisk beskrives som brændende, jagende eller snurrende.¹ Ved såkaldt Post Mastectomy Pain Syndrome (PMPS) er der neuropatiske smerter lokaliseret i bryst, brystvæg, aksil eller arm i mere end 3-6 mdr.²

Patienter med kroniske smerter har ofte ledsagende nedsat bevægelighed i skulder og arm og er også ofte ramt af søvnproblemer.²

Hyppighed

Kroniske smerter optræder hos 25-60%.³ En stor dansk spørgeskemaundersøgelse fra 2009 af patienter, der behandledes med brystbevarende operation med sentinel node biopsi, kemoterapi og strålebehandling, viste, at 50% to til tre år efter operation havde smerter i brystområdet og ud i den afficerede overarm,⁴ 6-7% betegnede smerterne som svære. I et ældre dansk studium med patienter overvejende behandlet med mastektomi og aksilrømning havde 29% kroniske smerter fem år efter behandling.⁵

Årsag/patogenese

I en systematisk oversigt og metaanalyse fra 2016³ fandt man, på baggrund af i alt 30 kohorte- og case-control studier, herunder to danske undersøgelser,^6,7 at der var en klar association mellem kroniske smerter og aksilrømning, i modsætning til sentinel node biopsi. Opståen af kroniske smerter var også associeret til strålebehandling. Ydermere fandt man, at de patienter, der var plaget af en akut postoperativ smerte også i højere grad senere blev ramt af kroniske smerter. Kemoterapi og endokrin behandling synes ikke at øge risikoen for kroniske smerter.³

Læsion af nervus intercostobrachialis anses for en betydende faktor for opståen af neurogene smerter,^1,3 selvom en tidligere dansk undersøgelse ikke har vist en sammenhæng med postoperativ smerte i den første uge efter operation. Overraskende fandt man i et andet dansk studium på i knapt 500 patienter,⁸ at bevarelse af nerven i forbindelse med aksilrømning forøgede risikoen for kroniske smerter. En mulig forklaring herpå kunne være spontan aktivitet pga. mindre læsioner af den i øvrigt intakte nerve.

Central sensibilisering spiller også en betydelig rolle hos nogle patienter med kroniske smerter.³

”Alvorlighed”

I en dansk oversigtsartikel fra 2011, blev kroniske smerter estimeret til at optræde hos 25-50%. Ti procent havde svære smerter.⁹ I et senere arbejde fandt man et år efter operationen en forekomst på 14% af moderate til svære smerter.⁸

Disponerende faktorer

Ung alder er associeret med en højere forekomst.^3,4 Patienter, med en tilstedeværende smerteproblematik inden behandling har også en forøget risiko for kroniske smerter.^3,5 Derimod synes høj BMI ikke at være en disponerende faktor.³

Behandling

Det er opfattelsen, at effektiv perioperativ farmakologisk smertebehandling og regional nerveblokade (f.eks. med PECS blok [pectoralis and serratus plane block]) vil føre til lavere forekomst af kroniske smerter, men der er dog ikke god videnskabelig dokumentation for dette.³

Er der opstået en kronisk smertetilstand, rettes behandlingen mod den grundlæggende tilstand. Ved nociceptive smerter behandles med perifert virkende analgetika. Overfor neuropatiske smerter initieres behandling med f.eks. capsaicin, amitriptylin, gabapentin. Nerveblokade kan også benyttes. Ofte vil en målrettet indsats med øvelser overfor funktionsindskrænkninger føre til en bedring. Psykosocial smertebehandling kan også tilbydes, primært med henblik på at håndtere smerteproblematikken.¹⁰

Lipotransplantation (fat grafting) synes at have en gavnlig effekt på patienter med et kronisk smerteproblem efter mastektomi.¹¹

Prognose

Er der opstået en kronisk smertetilstand, er der stor risiko for, at der er tale om et længere eller vedvarende problem. Færre vil have symptomer efter fem år,⁹ men et ældre studium af forekomsten af kroniske smerter hos brystkræftpatienter behandlet med aksilrømning (overvejende efter mastektomi) viste, at 29% af patienterne fem år eller mere efter behandling, fortsat havde kroniske smerter relateret til det opererede område.⁵