Hjertepåvirkning efter HER-2 rettet behandling

Hyppighed

Hjertetoxicitet i form af stort fald i EF (NYHA KLASSE III/IV) er i fire randomiserede studier af adjuverende brystkræftbehandling med eller uden trastuzumab beskrevet hos 0.3-3.8% hos patienter behandlet med trastuzumab. Mindre fald i EF (NYHA klasse II) eller helt asymptomatisk fald i EF blev i disse studier sås hos 3.0-11.7%, med en stor variation de enkelte studier imellem. I HERA studiet, med en 11-års langtidsopfølgning var primær hjerteendepunkt: symptomatisk fald i EF og/eller død af hjertesygdom (hjertesvigt, AMI eller arytmi). Her fandtes en risiko for 0.1% i gruppen der ikke modtog trastuzumab mod 1% i gruppen der modtog trastuzumab (enten 1 eller 2 år). Disse patienter startede dog først adjuverende trastuzumab efter færdiggørelse af kemoterapi, og der skulle være en EF på minimum 55% ved inklusion i studiet. Med hensyn til sekundære hjerteendepunkt (NYHA klasse II eller asymptomatisk fald i EF) var hyppigheden 0.9% i gruppen der ikke fik trastuzumab mod 4.4% i gruppen der fik 1 års trastuzumab. Kun ganske få tilfælde blev beskrevet efter afsluttet trastuzumab behandling. I DK bruges ofte HERA kriterierne til vurdering af fald i EF og indebærer, at ved et fald på absolut 10% fra udgangsværdien eller et fald i EF til under 50% vurderes det som en indikation for pause trastuzumab og henvisning til kardiologisk vurdering/behandling før genopstart trastuzumab.

Årsag/patogenese

Trastuzumab blokerer HER-2 receptoren, hvilket resulterer i aktivering af multiple intracellulære signalvejs kaskader, som påvirker cellemetabolisme og medfører nedsat celle proliferation. Sammen med induktion af mitochondriedysfunktion menes det at være udløsende årsag til beskadigelse af myocytter.

Alvorlighed

Fald i EF sker oftest i behandlingsperioden og sjældent i årene efter, som vist i langtidsopfølgningen af patienterne fra HERA studiet. Da faldet i EF oftest er reversibelt og håndterbart, er det kun få procent, der har varig påvirkning af hjertepumpefunktionen.

Disponerende faktorer

Behandling med forudgående anthracyclin i form af bl.a. epirubicin i kombinationen (EC) øger risikoen for hjertetoxicitet, når der efterfølgende gives trastuzumab behandling. Ved samtidig brug af anthracyclin og trastuzumab er risikoen noget forøget. Denne kombination anbefales derfor ikke.

Behandling

Da fald i EF normalt sker i behandlingsperioden, er der gode muligheder for at kontrollere EF og intervenere ved fald i EF, hvilket medfører henvisning til en kardiologisk afdeling og opstart i anti-kongestiv behandling. Denne hjertepåvirkning er dog oftest reversibel og dermed mindre alvorlig og patienterne kan genoptage og færdiggøre trastuzumab ved normalisering af EF under denne anti-kongestive behandling.

Prognose

Hvis der påvises fald i hjertepumpefunktionen, kan der eventuelt behandles med hjertemedicin og det betyder, at de fleste kan genoptage og færdiggøre deres trastuzumab behandling, uden at få varige skader på hjertet.