Fysiske gener fra skulder og arm efter behandling af brystkræft

Kort beskrivelse

Umiddelbart efter operation vil de fleste patienter opleve nedsat bevægelighed (ROM – range of motion). Generne er mest udtalt for abduktion, fleksion og udadrotation. Kan være ledsaget af smertefulde bevægelser og ømhed i muskulaturen.

Ved rotatorcuff skade er det kliniske billedet præget af smerter og bevægeindskrænkning. Smerten er ofte lokaliseret fortil eller lateralt højt på overarmen, eventuelt med udstråling til hånd og fingre. Smerterne udløses ved aktive bevægelser og specielt ved indadrotation.

Ved den frosne skulder (kapsulitis) er smertefulde bevægelser meget udtalte, og typisk i alle retninger og både for aktive og passive bevægelser.

Strengdannelse i aksillen (axillary web syndrome) og scapula alata er beskrevet i særskilte afsnit.

Hyppighed

Forekomsten af nedsat bevægelighed af den operationsnære skulder og nedsat kraft i armen er beskrevet at forekomme hos 15-45%, der har gennemgået behandling af brystkræft.2–4 I en lidt ældre dansk undersøgelse fandt man, at kombination af aksilrømning og strålebehandling fører til bevægeindskrænkning hos helt op til 75%.

Årsag/patogenese

Såvel det operative traume som strålebehandling bidrager til lokale gener med nedsat bevægelighed og evt. kraftnedsættelse. Generne er mest udtalte hos patienter, der har gennemgået aksilrømning og specielt i kombination med mastektomi.5

Arvævsdannelsen efter operation og strålebehandling fører til fibrose og forkortelse af muskler, primært pektoralismuskulaturen. Dette fører umiddelbart til hæmmet bevægelighed i skulder og arm. Myofasciel smertesyndrom (MSS) kan yderligere bidrage til generne.6 Ved den frosne skulder er der adhærencer mellem kapsel og caput humeri. I svære tilfælde kan der opstå fejlstilling i skulderleddet bl.a. som følge af forkortede muskler, og dette kan føre til rotatorcuff-skade, der ekstra kan reducere bevægeligheden. Lymfødem og strengdannelse (axillary web syndrome)1 er andre faktorer, der kan bidrage til nedsat bevægelighed. Sekundært optræder kraftnedsættelse i den afficerede arm.4

”Alvorlighed”

Den næsten obligatoriske nedsættelse af ROM efter brystkræftbehandling er i langt de fleste tilfælde forbigående og giver begrænsede gener. Rotatorcuff syndrom og frossen skulder kan være invaliderende og forhindre normal daglig aktivitet og arbejde.

Disponerende faktorer

Skuldergener før operation er forbundet med øget risiko for senfølger af denne type.5

Behandling

Nedsat ROM efter operation og strålebehandling kan effektivt modvirkes og behandles ved et optræningsprogram med aktive øvelser (henvisning til instruks med billedmateriale?). Generne kan komme tilbage og opstå med forsinkelse, og derfor bør øvelserne fortsættes i en længere periode og mindst til overstået strålebehandling og til symptomerne helt er svundet.

Behandling af rotatorcuff syndrom og frossen skulder kræver intensiv fysioterapeutisk intervention med øvelser og manuel mobilisering suppleret med smertebehandling (NSAID). Injektion af kortikosteroider kan anvendes ved begge tilstande. Operation kan komme på tale i udvalgte tilfælde.

Prognose

Hovedparten af patienter, der har nedsat ROM, vil opleve gradvis bedring og vil på sigt nå fuld bevægelighed. Stramning i pektoralis ses dog fortsat hos omkring 8-12% op til 6 mdr. efter operation og hos omkring 9% efter et år.5 I et lidt ældre dansk studium fra 2000, hvor patienter blev undersøgt mediant 9 år efter behandling, fandt man en forekomst på 17% hos de patienter, der havde modtaget strålebehandling, mens forekomsten kun var 2% hos ikke bestrålede patienter.7

Ved rotatorcuff skade og frossen skulder er langtidsprognosen også god, men symptomerne kan vedvare i op til 18 mdr. eller længere.